11. melléklet a 35/2008. (XII. 31.) PM rendelethez17

BEJELENTÉS
desztillálóberendezés tulajdonjogáról, tulajdonjogának megszerzéséről

 1. A magánfőző (Több tulajdonos esetén a 3. pontban szereplő adatokat is meg kell adni!)	
Neve: ____________________________________________________________________________	
Születési helye: _______________________________________város/község, ideje:  év  hó  nap	
Anyja születési családi és utóneve: ___________________________________________________________________________	
Adóazonosító jele: 	
Lakóhelye: 	 _____________________________________________________________ város/község	
__________________________________ közterület ________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
Levelezési címe: 	 _____________________________________________________________ város/község	
__________________________________ közterület ________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
Telefonszáma:__________________________________, e-mail címe:____________________________________________	

 2. Magánfőző berendezés	
Tulajdonszerzésének ideje:  év  hó  nap	
Űrtartalma: ________________________________________ liter	
Tárolásának, használatának helye (ha ez a hely a magánfőző lakóhelyétől eltérő helyen lévő gyümölcsös vagy, ha a berendezés különböző lakóhelyű személyek közös tulajdona): 	
 _______________________________________________________________________________ város/község	
_________________________________ közterület __________ közterület jelleg _______ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
Helyrajzi száma: ___________________/__________/____________/___________	

 3. Több tulajdonos esetén a tulajdonostárs(ak)	
Neve: __________________________________________________________________________	
Adóazonosító jele: 	
Lakóhelye: 	 _____________________________________________________________ város/község	
__________________________________ közterület ________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
	
Neve: __________________________________________________________________________	
Adóazonosító jele: 	
Lakóhelye: 	 _____________________________________________________________ város/község	
__________________________________ közterület ________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
	
Neve: __________________________________________________________________________	
Adóazonosító jele: 	
Lakóhelye: 	 _____________________________________________________________ város/község	
__________________________________ közterület ________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó

	
____________________________
helység	
év	
hó	
nap	________________________________________
a bejelentő aláírása (magánfőző)