12. melléklet a 35/2008. (XII. 31.) PM rendelethez18

BEJELENTÉS
Előállított magánfőzött párlat után
a  adóévre

1. A magánfőző	
Neve: ____________________________________________________________________________	
Születési helye: _______________________________________város/község, ideje:  év  hó  nap	
Anyja születési családi és utóneve: ___________________________________________________________________________	
Adóazonosító jele: 	
Lakóhelye: 	 _____________________________________________________________ város/község	
__________________________________ közterület ________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
Levelezési címe: 	 _____________________________________________________________ város/község	
__________________________________ közterület ________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
Telefonszáma:__________________________________, e-mail címe:____________________________________________	

 2. Tárgyévben előállított magánfőzött párlat	
Mennyisége: _______________________ liter	
Átalányadó összeg: 1 000 forint	

 3. Nyilatkozatok
	Nyilatkozom, hogy gyümölcstermő területtel rendelkezem.	
	Nyilatkozom, hogy tárgyévben bérfőzés keretében sem én sem háztartásom többi tagja nem állíttatott elő párlatot.
	Nyilatkozom, hogy a kierjedt gyümölcscefre nem tartalmazott hozzáadott mesterséges vagy természetes eredetű cukorból, izocukorból vagy mézből származó alkoholt.
	Nyilatkozom, hogy saját tulajdonú gyümölcsből, gyümölcsből származó alapanyagból állítom elő a párlatot.	

____________________________
helység	
év	
hó	
nap	________________________________________
a bejelentő aláírása