Bevallás
a helyi vízgazdálkodási hatósági jogkörbe tartozó szennyvízelhelyezéshez kapcsolódó talajterhelési díjhoz 2015. évről 
I.  A díjfizető, (kibocsátó): 
Neve:    ……………………………..……………………….   Születéskori neve:.........................................................................
Születési helye és ideje:................................................................     Anyja neve:.............................................................................
Lakcíme / székhelye:..........................................................................................................................................................................
Levelezési címe: ……………………………………………………………………………………………………………………
Adóazonosító jele/adószáma:.......................................................	Statisztikai számjele: ...............................................
Telefonszáma: …………………………………..                                           e-mail címe: ……………………………………. 
II.  A díjfizetéssel érintett ingatlan:
Címe: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Helyrajzi száma:.......................................................      A csatornahálózatra való rákötés dátuma: ………………………………
III.  Az ingatlan tulajdonosának (Akkor kell kitölteni, ha nem azonos a díjfizetővel): 
Neve:....................................................................................     Születéskori neve: ..........................................................................
Születési helye és ideje:.................................................................     Anyja neve:...........................................................................
Levelezési címe:................................................................................................................................................................................
IV.  A díjfizetéssel kapcsolatos adatok:
1. A felhasznált (vízmérő alapján mért) vízmennyiség a tárgyévben: 	  m3	

2. Külön jogszabály alapján a locsolási vízmérőn mért elkülönített locsolási vízhasználat
58/2013 (II. 27.) Korm.rendelet 63. § (6) e) (csak igazolással érvényesíthető)	m3	
3. Szennyvízszállításra feljogosított szervezet által számlával igazoltan elszállított
szennyvíz mennyisége 2003. évi LXXXIX. törvény 14.§: (A levonás csak a szippantást igazoló számla becsatolása után vehető igénybe) 	m3	
4.Házikert öntözéséhez használt, kizárólag május 1-jétől szeptember 30-ig terjedő időszakban az elszámolás alapjául szolgáló ivóvízfogyasztás 10 %a  58/2013 (II. 27.) korm. rendelet 63. § (6) d)	    m3	
5. az a vízmennnyiség, amely a házi ivóvízhasználat, illetve a csatlakozó hálózat meghibásodása következtében a környezetben elszivárgott. 58/2013 (II. 27.) Korm,. rendelet 63. § (6) c) (az Alföldvíz Zrt igazolása alapján)	m3	
6. A talajterhelési díj alapja (1. sor csökkentve a 2;3;4, 5 sorok összegével)	   m3	

7. A talajterhelési díj egységmértéke:	1200 Ft/ m3	
8. Területérzékenységi szorzó: 	1,5	
9. A számított talajterhelési díj (6. sor * 7 sor * 8. sor)	Ft	
10. Az önkormányzati rendelet szerinti díjkedvezmény: (a 9. sorban számított díj 100 %-a, ha a bevallás V. szakasz a.) vagy b.) pontja alapján mentességre jogosult.)	Ft	
11. Fizetendő talajterhelési díj: (a 9. sor összege csökkentve a 10. sor összegével)	     Ft	

V. Békés Város Önkormányzata Képviselő-Testületének 53/2015. (XII. 07.)rendelete 3. § alapján: (a megfelelő válasz betűjele bekarikázandó ) Mentes a talajterhelési díjfizetési kötelezettség alól a természetes személy
a)	akinek ingatlana csak kerti csappal rendelkezik, vagy
b)	akinek az ingatlanán a közszolgáltató által közölt vízfogyasztása átlagosan a havi 2 m3 –t nem haladja meg.
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a bevallásban közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Kelt:...............................,   ..............év  .................hó  .............nap
									.......................................................................
	 			             		          az adózó vagy képviselője (meghatalmazottja) aláírása