Vagyon-, jövedelem- és gazdasági érdekeltségi nyilatkozat helyi önkormányzati képviselő’ (polgármester, alpolgármester), valamint a vele közös háztartásban élő házas- vagy élettársa és gyermeke számára
A nyilatkozatot adó személye
1. A nyilatkozatot adó:
a) helyi önkormányzati képviselő, polgármester, alpolgármester (a továbbiakban együtt: képviselő)
b) a képviselővel közös háztartásban élő házas- vagy élettárs (a továbbiakban: házas-/élettárs)
c) a képviselővel közös háztartásban élő gyermek (a továbbiakban: gyermek)
2. A képviselő neve: ...............................................................................................................
3. A házas-/élettárs neve: ........................................................................................................
4. A gyermek neve: ................................................................................................................
A. Rész
VAGYONI NYILATKOZAT
I. Ingatlanok
1.
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is): .............................................
b) Az ingatlan területnagysága: ...................................................................................................
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése): ....................................................
d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete:
...........................................................................................................................
e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.): .....................
f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.): ........................................................................
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke: ................................................................
h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete): ....................................................................
2.
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is): .............................................
b) Az ingatlan területnagysága: ...................................................................................................
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése): ....................................................
d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete:
...........................................................................................................................
e) Az ingatlanjogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.): .....................
f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.): ........................................................................
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke: ................................................................
h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete): ....................................................................
3.
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is): .............................................
b) Az ingatlan területnagysága: ...................................................................................................
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése): ....................................................
d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete:
...........................................................................................................................
e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.): .....................
f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.): ........................................................................
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke: ................................................................
h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete): ....................................................................
4.
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is): .............................................
b) Az ingatlan területnagysága: ...................................................................................................
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése): ....................................................
d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete:
e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.): .....................
f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.): ........................................................................
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke: ................................................................
h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete): ....................................................................
II. Nagy értékű ingóságok
1. Gépjárművek:
a) személygépkocsi: ......................................................................................................... típus
a szerzés ideje, jogcíme: ................................................................................................ típus
a szerzés ideje jogcíme: ................................................................................................ típus
a szerzés ideje, jogcíme: ................................................................................................ típus
b) tehergépjármű, autóbusz: ............................................................................................. típus
a szerzés ideje, jogcíme: ................................................................................................ típus
a szerzés ideje, jogcíme: ................................................................................................ típus
a szerzés ideje, jogcíme: ................................................................................................ típus
c) motorkerékpár: ............................................................................................................ típus
a szerzés ideje, jogcíme: ................................................................................................ típus
a szerzés ideje, jogcíme: ................................................................................................ típus
a szerzés ideje, jogcíme: ................................................................................................ típus
2. Vízi vagy légi jármű:
a) jellege: .................................................................................................................................
típusa: ...................................................................................................................................
a szerzés ideje, jogcíme: ........................................................................................................
b) jellege: .................................................................................................................................
típusa: ...................................................................................................................................
a szerzés ideje jogcíme: .........................................................................................................
3. Védett műalkotás, védett gyűjtemény:
a) egyedi alkotások: ................................................................................... megnevezés ..... db
a szerzés ideje jogcíme: .......................................................................... megnevezés ..... db
a szerzés ideje jogcíme: .......................................................................... megnevezés ..... db
a szerzés ideje, jogcíme: ..........................................................................................................
b) gyűjtemény: ........................................................................................... megnevezés ..... db
a szerzés ideje, jogcíme: .......................................................................... megnevezés ..... db
a szerzés ideje, jogcíme: .......................................................................... megnevezés ..... db
a szerzés ideje, jogcíme: ...........................................................................................................
4.124 Egyéb, darabonként vagy készletenként (gyűjteményenként) a mindenkori, a közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti illetményalap hathavi összegét meghaladó értékű ingóság:
a) megnevezés: .........................................................................................................................
a szerzés ideje, jogcíme: .........................................................................................................
b) megnevezés: .........................................................................................................................
a szerzés ideje, jogcíme: .........................................................................................................
c) megnevezés: .........................................................................................................................
a szerzés ideje, jogcíme: .........................................................................................................
d) megnevezés: .........................................................................................................................
a szerzés ideje, jogcíme: .........................................................................................................
e) megnevezés: .........................................................................................................................
a szerzés ideje jogcíme: .........................................................................................................
5. Értékpapírban elhelyezett megtakarítás vagy egyéb befektetés (részvény, kötvény, részjegy, nagy értékű biztosítás stb.):
megnevezés: .............................................................................................................................
névérték, biztosítási összeg: ......................................................................................................
megnevezés: .............................................................................................................................
névérték, biztosítási összeg: ......................................................................................................
megnevezés: .............................................................................................................................
névérték, biztosítási összeg: ......................................................................................................
megnevezés: .............................................................................................................................
névérték, biztosítási összeg: ......................................................................................................
megnevezés: .............................................................................................................................
névérték, biztosítási összeg: ......................................................................................................
6. Takarékbetétben elhelyezett megtakarítás: .........................................................................Ft
7.125 A mindenkori, a közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti illetményalap hathavi összegét meghaladó készpénz: ............... Ft
8.126 Az összességében a mindenkori, a közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti illetményalap hathavi összegét meghaladó pénzintézeti számlakövetelés vagy más, szerződés alapján fennálló pénzkövetelés:
a) pénzintézeti számlakövetelés:
forintban: .............................................................................................................................
devizában (forintértéken): ....................................................................................................
b) más szerződés alapján fennálló pénzkövetelés összege: ....................................................Ft
9.127 Más, jelentősebb értékű vagyontárgyak, ha azok együttes értéke a mindenkori, a közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti illetményalap hathavi összegét meghaladja:
megnevezés: ............................................................................................................................
megnevezés: ............................................................................................................................
megnevezés: ............................................................................................................................
megnevezés: ............................................................................................................................
megnevezés: ............................................................................................................................
III. Tartozások
Ebben a rovatban kérjük feltüntetni a köztartozás címén, valamint a pénzintézettel vagy magánszemélyekkel szemben esetlegesen fennálló tartozásait
1. Köztartozás (adó, vám, illeték, tb-járulék stb.): ............................................................ forint
2. Pénzintézettel szembeni tartozás (hitel, kölcsön stb.): ................................................... forint
3. Magánszemélyekkel szembeni tartozás: ........................................................................ forint
IV. Egyéb közlendők
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
B. Rész
JÖVEDELEMNYILATKOZAT
(a képviselői tiszteletdíjon kívüli adóköteles jövedelmek)
1. Foglalkozása: .................................................................................................................
Munkahelye: ......................................................................................................................
Szünetelteti-e foglalkozását: igen
nem
Foglalkozásából származó havi adóköteles (bruttó) jövedelme: .......................................Ft
2. Az 1. pontban írt foglalkozásán kívüli, valamennyi olyan tevékenysége, amelyből adóköteles jövedelme származik:
a) A tevékenység megnevezése: ...........................................................................................
b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső tevékenységek): ...............................................................
c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos): ..................
d) A jövedelem (bruttó) összege: ....................................................................................... Ft
a) A tevékenység megnevezése: ...........................................................................................
b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső tevékenységek): ..............................................................
c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos): ...................
d) A jövedelem (bruttó) összege: ....................................................................................... Ft
a) A tevékenység megnevezése: ...........................................................................................
b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső tevékenységek): ..............................................................
c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos): ...................
d) A jövedelem (bruttó) összege: ....................................................................................... Ft
C. Rész
GAZDASÁGI ÉRDEKELTSÉGI NYILATKOZAT
Gazdasági társaságban fennálló tisztsége vagy érdekeltsége:
I.
1. Gazdasági társaság neve: ......................................................................................................
2. Gazdasági társaság formája: ..................................................................................................
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.): ......................
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: .................................................................%
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ............................................................................%
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége: ................................................................................
II.
1. Gazdasági társaság neve: ......................................................................................................
2. Gazdasági társaság formája: ..................................................................................................
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.): ......................
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: .................................................................%
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ............................................................................%
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége: ................................................................................
III.
1. Gazdasági társaság neve: ......................................................................................................
2. Gazdasági társaság formája: ..................................................................................................
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.): ......................
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: .................................................................%
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ............................................................................%
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége: ................................................................................
IV.
1. Gazdasági társaság neve: ......................................................................................................
2. Gazdasági társaság formája: ..................................................................................................
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.): ......................
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: .................................................................%
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ............................................................................%
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége: ................................................................................
V.
1. Gazdasági társaság neve: ......................................................................................................
2. Gazdasági társaság formája: ..................................................................................................
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.): ......................
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: .................................................................%
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ............................................................................%
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége: ................................................................................