Vagyon-, jövedelem- és gazdasági érdekeltségi nyilatkozat a nemzetiségi önkormányzati képviselő (elnök, elnökhelyettes), valamint a vele közös háztartásban élő házastársa vagy élettársa és gyermeke számára
A nyilatkozatot adó személye

1. A nyilatkozatot adó:

a) *  nemzetiségi önkormányzati képviselő, elnök, elnökhelyettes (a továbbiakban együtt: képviselő)
b) a képviselővel közös háztartásban élő házas- vagy élettárs (a továbbiakban: házas-/élettárs)
c) a képviselővel közös háztartásban élő gyermek (a továbbiakban: gyermek)

2. A képviselő neve:...........................................................................................................................

3. A házas-/élettárs neve:...................................................................................................................

4. A gyermek neve:............................................................................................................................

A. Rész
VAGYONI NYILATKOZAT
I. Ingatlanok
1. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is): .......................................
b) Az ingatlan területnagysága: .........................................................................................................
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése): .....................................................
d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete: ...........................................................................................................................................
e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.): .......................
f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.): .............................................................................
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke: ......................................................................
h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete): .........................................................................

2. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is): ........................................
b) Az ingatlan területnagysága: .........................................................................................................
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése): .....................................................
d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete: ...........................................................................................................................................
e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.): .......................
f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.): .............................................................................
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke: ......................................................................
h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete): .........................................................................

3. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is): ........................................
b) Az ingatlan területnagysága: .........................................................................................................
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése): .....................................................
d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete: ...........................................................................................................................................
e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.): .......................
f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.): .............................................................................
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke: ......................................................................
h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete): .........................................................................

4. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is): .........................................
b) Az ingatlan területnagysága: .........................................................................................................
c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése): .....................................................
d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete: ...........................................................................................................................................
e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.): .......................
f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.): .............................................................................
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke: ......................................................................
h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete): .........................................................................

II. Nagy értékű ingóságok
1. Gépjárművek:

a) személygépkocsi: ............................................................................................................... típus
a szerzés ideje, jogcíme: ........................................................................................................... típus
a szerzés ideje, jogcíme: ........................................................................................................... típus
a szerzés ideje, jogcíme: .......................................................................................................... típus

b) tehergépjármű, autóbusz: ................................................................................................... típus
a szerzés ideje, jogcíme: .......................................................................................................... típus
a szerzés ideje, jogcíme: .......................................................................................................... típus
a szerzés ideje, jogcíme: .......................................................................................................... típus

c) motorkerékpár: ................................................................................................................... típus
a szerzés ideje, jogcíme: .......................................................................................................... típus
a szerzés ideje, jogcíme: .......................................................................................................... típus
a szerzés ideje, jogcíme: .......................................................................................................... típus

2. Vízi vagy légi jármű:

a) jellege: ..........................................................................................................................................
típusa: ...............................................................................................................................................
a szerzés ideje, jogcíme: ....................................................................................................................

b) jellege: ..........................................................................................................................................
típusa: ................................................................................................................................................
a szerzés ideje, jogcíme: ....................................................................................................................

3. Védett műalkotás, védett gyűjtemény:

a) egyedi alkotások: ...................................................................................megnevezés.........db
a szerzés ideje, jogcíme: .............................................................................megnevezés.........db
a szerzés ideje, jogcíme: .............................................................................megnevezés.........db
a szerzés ideje, jogcíme: ..............................................................................................................

b) gyűjtemény: ...........................................................................................megnevezés.........db
a szerzés ideje, jogcíme: .............................................................................megnevezés.........db
a szerzés ideje, jogcíme: .............................................................................megnevezés.........db
a szerzés ideje, jogcíme: ..............................................................................................................

4. *  Egyéb, darabonként vagy készletenként (gyűjteményenként) a közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti illetményalap hathavi összegét meghaladó értékű ingóság:

a) megnevezés:................................................................................................................................
a szerzés ideje, jogcíme: .................................................................................................................

b) megnevezés:................................................................................................................................
a szerzés ideje, jogcíme:..................................................................................................................

c) megnevezés:................................................................................................................................
a szerzés ideje, jogcíme:..................................................................................................................

d) megnevezés:................................................................................................................................
a szerzés ideje, jogcíme:..................................................................................................................

e) megnevezés:................................................................................................................................
a szerzés ideje, jogcíme:..................................................................................................................

5. Értékpapírban elhelyezett megtakarítás vagy egyéb befektetés (részvény, kötvény, részjegy, nagy értékű biztosítás stb.):

megnevezés: ....................................................................................................................................
névérték, biztosítási összeg: ............................................................................................................

megnevezés: ....................................................................................................................................
névérték, biztosítási összeg: ............................................................................................................

megnevezés: ....................................................................................................................................
névérték, biztosítási összeg: ............................................................................................................

megnevezés: ....................................................................................................................................
névérték, biztosítási összeg: ............................................................................................................

megnevezés: ....................................................................................................................................
névérték, biztosítási összeg: ............................................................................................................

6. Takarékbetétben elhelyezett megtakarítás: ..............................................................................Ft

7. *  A közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti illetményalap hathavi összegét meghaladó készpénz: .................................Ft

8. *  Az összességében a közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti illetményalap hathavi összegét meghaladó pénzintézeti számlakövetelés vagy más, szerződés alapján fennálló pénzkövetelés:

a) pénzintézeti számlakövetelés:
forintban: ........................................................................................................................................
devizában (forintértéken): ..............................................................................................................

b) más szerződés alapján fennálló pénzkövetelés összege: ...........................................................Ft

9. *  Más, jelentősebb értékű vagyontárgyak, ha azok együttes értéke a közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti illetményalap hathavi összegét meghaladja:

megnevezés: ....................................................................................................................................
megnevezés: ....................................................................................................................................
megnevezés: ....................................................................................................................................
megnevezés: ....................................................................................................................................
megnevezés: ....................................................................................................................................

III. Tartozások
Ebben a rovatban kérjük feltüntetni a köztartozás címén, valamint a pénzintézettel vagy magánszemélyekkel szemben esetlegesen fennálló tartozásait

1. Köztartozás (adó, vám, illeték, tb-járulék stb.): ....................................................................forint
2. Pénzintézettel szembeni tartozás (hitel, kölcsön stb.): .........................................................forint
3. Magánszemélyekkel szembeni tartozás: ...............................................................................forint

IV. Egyéb közlendők
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

B. Rész
JÖVEDELEMNYILATKOZAT
(a képviselői tiszteletdíjon kívüli adóköteles jövedelmek)

1. Foglalkozása: .................................................................................................................................

Munkahelye: ......................................................................................................................................

Szünetelteti-e foglalkozását: igen nem

Foglalkozásából származó havi adóköteles (bruttó) jövedelme: ....................................................Ft

2. Az 1. pontban írt foglalkozásán kívüli, valamennyi olyan tevékenysége, amelyből adóköteles jövedelme származik:

a) A tevékenység megnevezése: ........................................................................................................
b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső tevékenységek): .....................................................................................................................................
c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos): ......................
d) A jövedelem (bruttó) összege: ...................................................................................................Ft

a) A tevékenység megnevezése: .......................................................................................................
b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső tevékenységek): ...................................................................................................................................
c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos): ......................
d) A jövedelem (bruttó) összege: ..................................................................................................Ft

a) A tevékenység megnevezése: .......................................................................................................
b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső tevékenységek): ...................................................................................................................................
c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos): ......................
d) A jövedelem (bruttó) összege: ...................................................................................................Ft

C. Rész
GAZDASÁGI ÉRDEKELTSÉGI NYILATKOZAT

Gazdasági társaságban fennálló tisztsége vagy érdekeltsége:

I.
1. Gazdasági társaság neve: ..............................................................................................................
2. Gazdasági társaság formája: .........................................................................................................
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.): ..........................
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: .......................................................................%
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ..................................................................................%
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége: ......................................................................................

II.
1. Gazdasági társaság neve: ..............................................................................................................
2. Gazdasági társaság formája: .........................................................................................................
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.): ..........................
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: ........................................................................%
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ...................................................................................%
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége: ......................................................................................

III.
1. Gazdasági társaság neve: ..............................................................................................................
2. Gazdasági társaság formája: .........................................................................................................
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.): ..........................
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: .......................................................................%
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ..................................................................................%
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége: .....................................................................................

IV.

1. Gazdasági társaság neve: .............................................................................................................
2. Gazdasági társaság formája: .........................................................................................................
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.): ..........................
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: .......................................................................%
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ..................................................................................%
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége: ......................................................................................

V.

1. Gazdasági társaság neve: ...................................................................................................... .......
2. Gazdasági társaság formája: ................................................................................................. .......
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.): .................. ........
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: .......................................................................%
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ...................................................................................%
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége: .....................................................................................