Vagyon-, jövedelem- és gazdasági érdekeltségi nyilatkozat helyi önkormányzati képviselő’ (polgármester, alpolgármester), valamint a vele közös háztartásban élő házas- vagy élettársa és gyermeke számára

A nyilatkozatot adó személye

1. A nyilatkozatot adó:

a) helyi önkormányzati képviselő, polgármester, alpolgármester (a továbbiakban együtt: képviselő)

b) a képviselővel közös háztartásban élő házas- vagy élettárs (a továbbiakban: házas-/élettárs)

c) a képviselővel közös háztartásban élő gyermek (a továbbiakban: gyermek)

2. A képviselő neve: ...............................................................................................................

3. A házas-/élettárs neve: ........................................................................................................

4. A gyermek neve: ................................................................................................................

A. Rész

VAGYONI NYILATKOZAT

I. Ingatlanok

1.
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is): .............................................

b) Az ingatlan területnagysága: ...................................................................................................

c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése): ....................................................

d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete:...........................................................................................................................

e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.): .....................

f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.): ........................................................................

g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke: ................................................................

h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete): ....................................................................

2.

a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is): .............................................

b) Az ingatlan területnagysága: ...................................................................................................

c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése): ....................................................

d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete:

...........................................................................................................................

e) Az ingatlanjogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.): .....................

f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.): ........................................................................

g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke: ................................................................

h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete): ....................................................................

3.

a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is): .............................................

b) Az ingatlan területnagysága: ...................................................................................................

c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése): ....................................................

d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete:

...........................................................................................................................

e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.): .....................

f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.): ........................................................................

g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke: ................................................................

h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete): ....................................................................

4.

a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is): .............................................

b) Az ingatlan területnagysága: ...................................................................................................

c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése): ....................................................

d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete:

e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.): .....................

f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.): ........................................................................

g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke: ................................................................

h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete): ....................................................................

II. Nagy értékű ingóságok
1. Gépjárművek:

a) személygépkocsi: ......................................................................................................... típus

a szerzés ideje, jogcíme: ................................................................................................ típus

a szerzés ideje jogcíme: ................................................................................................ típus

a szerzés ideje, jogcíme: ................................................................................................ típus

b) tehergépjármű, autóbusz: ............................................................................................. típus

a szerzés ideje, jogcíme: ................................................................................................ típus

a szerzés ideje, jogcíme: ................................................................................................ típus

a szerzés ideje, jogcíme: ................................................................................................ típus

c) motorkerékpár: ............................................................................................................ típus

a szerzés ideje, jogcíme: ................................................................................................ típus

a szerzés ideje, jogcíme: ................................................................................................ típus

a szerzés ideje, jogcíme: ................................................................................................ típus

2. Vízi vagy légi jármű:

a) jellege: .................................................................................................................................

típusa: ...................................................................................................................................

a szerzés ideje, jogcíme: ........................................................................................................

b) jellege: .................................................................................................................................

típusa: ...................................................................................................................................

a szerzés ideje jogcíme: .........................................................................................................

3. Védett műalkotás, védett gyűjtemény:

a) egyedi alkotások: ................................................................................... megnevezés ..... db

a szerzés ideje jogcíme: .......................................................................... megnevezés ..... db

a szerzés ideje jogcíme: .......................................................................... megnevezés ..... db

a szerzés ideje, jogcíme: ..........................................................................................................

b) gyűjtemény: ........................................................................................... megnevezés ..... db

a szerzés ideje, jogcíme: .......................................................................... megnevezés ..... db

a szerzés ideje, jogcíme: .......................................................................... megnevezés ..... db

a szerzés ideje, jogcíme: ...........................................................................................................

4. *  Egyéb, darabonként vagy készletenként (gyűjteményenként) a mindenkori, a közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti illetményalap hathavi összegét meghaladó értékű ingóság:

a) megnevezés: .........................................................................................................................

a szerzés ideje, jogcíme: .........................................................................................................

b) megnevezés: .........................................................................................................................

a szerzés ideje, jogcíme: .........................................................................................................

c) megnevezés: .........................................................................................................................

a szerzés ideje, jogcíme: .........................................................................................................

d) megnevezés: .........................................................................................................................

a szerzés ideje, jogcíme: .........................................................................................................

e) megnevezés: .........................................................................................................................

a szerzés ideje jogcíme: .........................................................................................................

5. Értékpapírban elhelyezett megtakarítás vagy egyéb befektetés (részvény, kötvény, részjegy, nagy értékű biztosítás stb.):

megnevezés: .............................................................................................................................

névérték, biztosítási összeg: ......................................................................................................

megnevezés: .............................................................................................................................

névérték, biztosítási összeg: ......................................................................................................

megnevezés: .............................................................................................................................

névérték, biztosítási összeg: ......................................................................................................

megnevezés: .............................................................................................................................

névérték, biztosítási összeg: ......................................................................................................

megnevezés: .............................................................................................................................

névérték, biztosítási összeg: ......................................................................................................

6. Takarékbetétben elhelyezett megtakarítás: .........................................................................Ft

7. *  A mindenkori, a közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti illetményalap hathavi összegét meghaladó készpénz: ............... Ft

8. *  Az összességében a mindenkori, a közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti illetményalap hathavi összegét meghaladó pénzintézeti számlakövetelés vagy más, szerződés alapján fennálló pénzkövetelés:

a) pénzintézeti számlakövetelés:

forintban: .............................................................................................................................

devizában (forintértéken): ....................................................................................................

b) más szerződés alapján fennálló pénzkövetelés összege: ....................................................Ft

9. *  Más, jelentősebb értékű vagyontárgyak, ha azok együttes értéke a mindenkori, a közszolgálati tisztviselőkről szóló törvény szerinti illetményalap hathavi összegét meghaladja:

megnevezés: ............................................................................................................................

megnevezés: ............................................................................................................................

megnevezés: ............................................................................................................................

megnevezés: ............................................................................................................................

megnevezés: ............................................................................................................................

III. Tartozások
Ebben a rovatban kérjük feltüntetni a köztartozás címén, valamint a pénzintézettel vagy magánszemélyekkel szemben esetlegesen fennálló tartozásait

1. Köztartozás (adó, vám, illeték, tb-járulék stb.): ............................................................ forint

2. Pénzintézettel szembeni tartozás (hitel, kölcsön stb.): ................................................... forint

3. Magánszemélyekkel szembeni tartozás: ........................................................................ forint

IV. Egyéb közlendők
............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

B. Rész

JÖVEDELEMNYILATKOZAT
(a képviselői tiszteletdíjon kívüli adóköteles jövedelmek)

1. Foglalkozása: .................................................................................................................

Munkahelye: ......................................................................................................................

Szünetelteti-e foglalkozását: igen

nem

Foglalkozásából származó havi adóköteles (bruttó) jövedelme: .......................................Ft

2. Az 1. pontban írt foglalkozásán kívüli, valamennyi olyan tevékenysége, amelyből adóköteles jövedelme származik:

a) A tevékenység megnevezése: ...........................................................................................

b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső tevékenységek): ...............................................................

c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos): ..................

d) A jövedelem (bruttó) összege: ....................................................................................... Ft

a) A tevékenység megnevezése: ...........................................................................................

b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső tevékenységek): ..............................................................

c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos): ...................

d) A jövedelem (bruttó) összege: ....................................................................................... Ft

a) A tevékenység megnevezése: ...........................................................................................

b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső tevékenységek): ..............................................................

c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos): ...................

d) A jövedelem (bruttó) összege: ....................................................................................... Ft

C. Rész

GAZDASÁGI ÉRDEKELTSÉGI NYILATKOZAT

Gazdasági társaságban fennálló tisztsége vagy érdekeltsége:

I.

1. Gazdasági társaság neve: ......................................................................................................

2. Gazdasági társaság formája: ..................................................................................................

3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.): ......................

4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: .................................................................%

5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ............................................................................%

6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége: ................................................................................

II.

1. Gazdasági társaság neve: ......................................................................................................

2. Gazdasági társaság formája: ..................................................................................................

3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.): ......................

4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: .................................................................%

5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ............................................................................%

6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége: ................................................................................

III.

1. Gazdasági társaság neve: ......................................................................................................

2. Gazdasági társaság formája: ..................................................................................................

3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.): ......................

4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: .................................................................%

5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ............................................................................%

6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége: ................................................................................

IV.

1. Gazdasági társaság neve: ......................................................................................................

2. Gazdasági társaság formája: ..................................................................................................

3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.): ......................

4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: .................................................................%

5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ............................................................................%

6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége: ................................................................................

V.

1. Gazdasági társaság neve: ......................................................................................................

2. Gazdasági társaság formája: ..................................................................................................

3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.): ......................

4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: .................................................................%

5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ............................................................................%

6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége: ................................................................................